01 Kwiecień 2020

Osteoporoza - objawy, diagnostyka i postępowanie

Osteoporoza to układowa choroba układu kostnego charakteryzująca się redukcją gęstości kości (bone mineral density, BMD), zaburzeniami mikroarchitektury i zwiększoną podatnością kości na złamania.

Złamanie osteoporotyczne powstaje na skutek działania siły o niskiej energii w wyniku upadku z własnej wysokości.
Na świecie z powodu osteoporozy cierpi ok. 200 milionów ludzi. Choroba ta odpowiada za 8,9 mln złamań rocznie, przy czym szacuje się, że w 2025 r. częstość występowania złamań osteoporotycznych wzrośnie o 28%.

Skąd się bierze osteoporoza?

Kości pełniące w organizmie różnorodne funkcje ulegają nieustannej przebudowie, a dynamika przemian kostnych oraz wzajemne proporcje resorpcji kości i kościotworzenia są różne na poszczególnych etapach życia człowieka. W młodości przeważają procesy modelowania kości (synteza), po 30. roku życia obserwuje się stan równowagi, a następnie wraz ze starzeniem się organizmu zaczyna przeważać resorpcja. U osób z osteoporozą proces utraty struktury kostnej jest intensywniejszy niż wzrost. Powoduje to, że kości mają m.in. mniejszą gęstość, przez co stają się bardziej podatne na złamania. 

Kto jest narażony na złamania osteoporotyczne?

Na zwiększoną częstość występowania osteoporozy wpływają starzenie się, czynniki związane ze stacjonarnym trybem życia, dieta i zanieczyszczenie środowiska. Najbardziej narażoną na osteoporozę grupą są kobiety w okresie pomenopauzalnym, jednak osteoporoza występuje również u mężczyzn.

Do czynników ryzyka wystąpienia złamania osteoporotycznego, na które pacjent nie ma wpływu, należą: 

  • wiek (na każde 5 lat po 65. roku życia ryzyko złamania ulega podwojeniu), 
  • płeć, 
  • przebyte złamania osteoporotyczne – wcześniejsze złamanie znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego,
  • czynniki genetyczne (pozytywny wywiad rodzinny dotyczący złamań bliższego końca kości udowej), 
  • rasa – przedstawiciele białej i żółtej rasy mają predyspozycje do rozwoju osteoporozy, 
  • przedwczesna menopauza, 
  • przyspieszona przebudowa kości (np. w nadczynności tarczycy).

Wśród czynników ryzyka wystąpienia złamania osteoporotycznego podlegających modyfikacji wymienia się: 

  • niską aktywność fizyczną, 
  • niedostateczne spożycie wapnia i białka, 
  • niedobór witaminy D, 
  • niski wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI), 
  • alkoholizm,
  • nikotynizm. 

Należy pamiętać, że osteoporoza nie jest wyłącznie chorobą ludzi starszych. Postać wtórna osteoporozy może wystąpić w przebiegu innych schorzeń bądź stosowania leczenia o możliwym szkodliwym wpływie na kości.

Objawy osteoporozy

W początkowym stadium osteoporoza nie daje zauważalnych objawów, dlatego zwana jest „cichym złodziejem kości”. 
Złamania osteoporotyczne dotyczą przede wszystkim: nasady kości promieniowej, bliższego końca kości ramiennej, bliższego końca kości udowej oraz trzonów kręgowych. Objawy w postaci bólu daje tylko 30% złamań trzonów kręgowych. W stadium zaawansowanym kobiety dotknięte tą chorobą przybierają charakterystyczną, przygarbioną postawę (wdowi garb). 
Rozpoznanie umożliwiają systematyczne pomiary wzrostu danego pacjenta – ubytek wzrostu ≥ 4 cm sugeruje przebyte złamanie stanowi wskazanie do przeprowadzenia badań obrazowych.

Diagnostyka

Z uwagi na bezobjawowy charakter osteoporozy zaleca się badania przesiewowe densytometryczne z wykorzystaniem badania dwuwiązkową absorpcjometrią rentgenowską (dual energy X-ray absorptiometry, DEXA). Badanie to powinno zostać wykonane u wszystkich kobiet i mężczyzn w wieku powyżej 65 lat, kobiet po menopauzie bez względu na wiek, a także u chorych po 50. roku życia, których wysokość ciała obniżyła się o 4 cm lub z czynnikami ryzyka utraty masy kostnej (złamanie biodra u rodziców, przewlekła steroidoterapia) lub przebytym złamaniem niskoenergetycznym.

Narzędziem służącym do szacunkowej oceny ryzyka złamań w perspektywie 10 lat jest internetowy kalkulator FRAX. Według polskich rekomendacji wykazanie wysokiego ryzyka złamań, tj. > 10%, wskazuje na konieczność podjęcia leczenia. 
Osteoporoza wymaga różnicowania z nowotworami kości, osteomalacją, szpiczakiem i chorobą Pageta, ponieważ choroby te mogą objawiać się niskoenergetycznym złamaniem.

Postępowanie lecznicze

Celem leczenia osteoporozy jest uchronienie pacjenta przed pierwszym i kolejnymi złamaniami. W leczeniu stosuje się metody niefarmakologiczne i farmakoterapię. 

Decyzję o wdrożeniu leczenia farmakologicznego lekarz podejmuje na podstawie oceny ryzyka złamań. Ocena gęstości kości ma znaczenie w diagnostyce osteoporozy, natomiast w ocenie ryzyka złamań konieczne jest uwzględnienie BMD łącznie z innymi czynnikami oraz z wiekiem pacjenta. 

Leczenie osteoporozy u osób dorosłych musi uwzględniać suplementację wapnia i witaminy D3, zdrowy tryb życia, zapobieganie upadkom i podnoszenie ogólnej sprawności (np. nordic walking) oraz stosowanie leków modyfikujących metabolizm kostny. Lekami najczęściej stosowanymi lekami w terapii osteoporozy są bisfosfoniany, których działanie antyresorpcyjne jest dobrze udokumentowane. Zwiększają gęstość kości i redukują ryzyko złamań zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Działania niepożądane dotyczą najczęściej przewodu pokarmowego i mogą być zminimalizowane poprzez przestrzeganie procedur określających zasady przyjmowania leku. Po 5 latach stosowania alendronianu i risendronianu bądź 3 latach stosowania zolendronianu lekarz powinien ocenić skuteczność dotychczasowej terapii i rozważyć decyzję o przerwie w leczeniu (drug holiday), ponieważ wraz z długością stosowania bisfosfonianów wzrasta ryzyko atypowego złamania kości udowej – zwłaszcza gdy terapia trwa dłużej niż 3 lata.

W leczeniu osteoporozy często stosuje się również denosumab – lek dobrze tolerowany i wygodny w stosowaniu dla pacjenta (podawany podskórnie dwa razy w roku). Inne leki takie, jak raloksyfen czy teryparatyd, są rzadziej stosowane.

Jak zapobiec osteoporozie

W profilaktyce i leczeniu osteoporozy duże znaczenie ma fizjoterapia. Wzmocnienie siły mięśniowej poprzez stosowanie ćwiczeń oporowych, ćwiczeń równowagi i doskonalących koordynację ruchową zwiększa masę kostną poprzez stymulowanie kościotworzenia i hamowanie resorpcji kości.

Istotną rolę w uzyskaniu odpowiedniej, szczytowej masy kostnej i zmniejszeniu ryzyka wystąpienia osteoporozy odgrywa właściwa podaż wapnia i witaminy D3. National Osteoporosis Fundation zaleca, aby kobiety po menopauzie i mężczyźni po 65. roku życia przyjmowali 1200 mg elementarnego wapnia (łącznie w diecie i w suplementacji preparatami wapniowymi), a osoby po 50. roku życia 800–1000 j./dobę witaminy D3 Zalecenia dotyczące suplementacji witaminą D wskazują, że osoby starsze ze względu na słabszą syntezę skórną tej witaminy powinny systematyczne przez cały rok przyjmować nawet do 2000 j. witaminy D3 dziennie.

Analiza danych epidemiologicznych wskazuje, że identyfikacja pacjentów ze zwiększonym ryzykiem złamań, profilaktyka wystąpienia osteoporozy i jej właściwe leczenie stają się koniecznością. Skuteczne zapobieganie osteoporozie, polega na zbilansowaniu diety, aktywności fizycznej oraz unikaniu używek. Suplementacja wapnia wraz z witaminą D pozytywnie wpływa na tkankę mięśniową, wzmacnia masę i siłę mięśni, stanowiąc istotny czynnik profilaktyki osteoporozy. Kompleksową profilaktyką osteoporozy powinny być objęte wszystkie osoby z grupy ryzyka, zwłaszcza kobiety w okresie menopauzy i mężczyźni po 65. roku życia. Bardzo ważne znaczenie ma edukacja ukierunkowana na poznanie i przeciwdziałanie czynnikom ryzyka osteoporozy. 

 

dr Mikołaj Dąbrowski
 

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Zgadzam się na analizę i profilowanie moich danych osobowych znajdujących się w plikach cookies na potrzeby marketingu bezpośredniego. Więcej informacji tutaj.