Formularz incydentu medycznego

Formularz zgłaszania incydentów medycznych:

Informacje o zgłaszającym incydent medyczny

Status zgłaszającego incydent*

Nazwa/imię i nazwisko zgłaszającego*

Telefon*

Adres e-mail*

Informacje o wyrobie

Nazwa handlowa/nazwa firmowa/marka*

Numer lub numery seryjne, partii lub serii*

Data produkcji

Data ważności*

Wyposażenie lub wyroby towarzyszące (jeżeli dotyczy)

Nr identyfikacyjny jednostki notyfikowanej (nr znajdujący się obok znaku CE)

Informacje o incydencie medycznym

Numer referencyjny zgłoszenia nadany przez świadczeniodawcę, jeżeli dotyczy

Data wystąpienia incydentu*

Miejsce wystąpienia incydentu

Opis incydentu*

Liczba pacjentów, których dotknął incydent*

Liczba wyrobów, których dotyczył incydent*

Obecne miejsce znajdowania się/przekazania wyrobu

Osoba posługująca się wyrobem w chwili incydentu*

Użycie wyrobu*

Skutki dla pacjenta*

Działania zaradcze/lecznicze związane z opieką nad pacjentem podjęte przez świadczeniodawcę

Wiek pacjenta w czasie incydentu*

Płeć pacjenta*

Kobieta

Mężczyzna

Masa ciała w kilogramach

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowychdla potrzeb niezbędnych do zgłoszenia działania niepożądanego leku zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).*

*Pola obowiązkowe

Zgłoś incydent medyczny

Formularz zgłaszania incydentów medycznych: