Charakterystyka i leczenie bólu neuropatycznego

Prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia i stanowi wyzwanie terapeutyczne, ponieważ u wielu pacjentów jest oporny na typowe leczenie przeciwbólowe i jedynie u połowy z nich udaje się osiągnąć znaczącą ulgę. 
Szacuje się, że ból neuropatyczny dotyczy 6–8% populacji, ale w przypadku niektórych schorzeń odsetek ten jest znacznie większy – w chwili rozpoznania cukrzycy występuje już u 8% chorych, a w zaawansowanej fazie choroby pojawia się u 30–60% pacjentów.

Kiedy mamy do czynienia z bólem neuropatycznym?

Do powstania bólu neuropatycznego dochodzi w wyniku zaburzenia przewodzenia informacji ruchowych i czuciowych wzdłuż włókien nerwowych lub ich odbioru w rdzeniu kręgowym i mózgu. Wskutek uszkodzenia nerwu powstaje sygnał bólowy, który następnie jest wzmacniany, a uszkodzone lub niewłaściwie działające nerwy zaczynają wysyłać do mózgu wyolbrzymione i zniekształcone informacje o bólu. Taki ból wynikający z uszkodzenia nerwów to ból neuropatyczny obwodowy, nazywany również nerwobólem, neuralgią lub neuropatią. Jeśli ból jest skutkiem uszkodzenia mózgu lub rdzenia kręgowego, mówi się o ośrodkowym bólu neuropatycznym.

Do najczęściej występujących neuropatii należy bolesna neuropatia w przebiegu cukrzycy – zwiększone stężenie glukozy we krwi powoduje zaburzenia budowy włókien nerwowych oraz zaburzenia ich funkcji, co objawia się silnym bólem, zwłaszcza w okolicach stóp. Częste są również neuralgia trójdzielna i popółpaścowa, neuropatie związane z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa i chorobami reumatologicznymi, towarzyszące zakażeniu HIV, a także bóle po amputacji. Ból neuropatyczny często towarzyszy chorobom nowotworowym jako wynik bezpośredniego naciekania lub ucisku guza na nerw bądź powikłanie radioterapii czy chemioterapii. Może wystąpić również po leczeniu operacyjnym.   

Charakterystyczne cechy bólu neuropatycznego: 

• cechuje go słaba odpowiedź na leki przeciwbólowe, dlatego jego leczenie jest trudne (zmniejszenie bólu dzięki farmakoterapii deklaruje jedynie połowa pacjentów),
• pacjenci opisują go jako piekący, palący, przypominający porażenie prądem, pieczenie, szarpanie, wbijanie szpilek lub ból przypominający szczotkowanie, czasem z wrażeniem świądu, mrowienia albo drętwienia, niekiedy jako przeszywający ból z uczuciem zimna lub gorąca,
• mogą wywoływać go zwykłe bodźce dotykowe – lekki dotyk, pocieranie ubraniem,  kontakt z zimnem lub ciepłem (alodynia), może towarzyszyć mu zwiększona wrażliwość na zwykłe bodźce bólowe (przeczulica), a niekiedy niedoczulica w zakresie dotyku, odczuwania bólu lub temperatury,
• pokrywa się umiejscowieniem z przebiegiem nerwów,
• jest długotrwały, utrzymuje się miesiące i lata,
• silnie wpływa na codzienne funkcjonowanie i znacznie obniża jakość życia.

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania bólu neuropatycznego jest starannie zebrany wywiad i badanie neurologiczne. Do ustalenia rozpoznania konieczne jest występowanie charakterystycznych objawów oraz związek z uszkodzeniem lub chorobą układu nerwowego w danej lokalizacji. Lekarz po zebraniu wywiadu przeprowadza badanie przedmiotowe – ocenia nerwy czaszkowe, siłę i napięcie mięśniowe, odruchy, czucie temperatury, bólu, dotyku i wibracji. W przypadku pacjentów z cukrzycą dokładnie ogląda stopy, zwracając uwagę na ich wygląd, ewentualne deformacje i owrzodzenia. 
W diagnostyce wykorzystuje się także testy przesiewowe, a niekiedy lekarz może zlecić również badania pomocnicze. 

Leczenie bólu neuropatycznego

Terapię rozpoczyna się jednym z leków zalecanych w danym rodzaju bólu neuropatycznego, a przy jego doborze lekarz uwzględnia objawy występujące u pacjenta indywidualne przeciwwskazań, chorób współistniejących oraz innych stosowanych przez pacjenta leków. Jeśli dobrany lek pierwszego wyboru okaże się nieskuteczny lub wystąpi działanie niepożądane, lekarz dokonuje jego zamiany na inny lek pierwszego wyboru. W przypadku neuropatii cukrzycowej lekami pierwszego wyboru są duloksetyna, pregabalina, gabapentyna, trójpierścieniowe leki przeciwprzeciwdepresyjne i wenlafaksyna. Jeżeli zastosowane leki nie przynoszą poprawy, zaleca się leki drugiego wyboru – w przypadku neuropatii cukrzycowej są to tramadol i silne leki opioidowe. W leczeniu bólu neuropatycznego dostępne leki przeciwbólowe stosowane pojedynczo, nawet w maksymalnych dawkach, niekiedy okazują się nieskuteczne – w takim przypadku w leczeniu wykorzystuje się kombinacje wielu leków. W neuropatii cukrzycowej pomocniczo stosuje się również plastry z lidokainą lub kapsaicyną i podaje leki poprawiające funkcjonowanie uszkodzonych nerwów. 

W leczeniu bólu neuropatycznego niekiedy sięga się również po metody niefarmakologiczne,  ale skuteczność tych metod nie jest dobrze udowodniona.

lek. Katarzyna Jowik

nr 20306